介護保険負担限度額認定申請

窓口や郵送での申請のほか、令和6年11月11日から、マイナンバーカードを利用した電子による申請（ぴったりサービス）ができるようになりました。詳細は本ページの「電子による申請（ぴったりサービス）」をご覧ください。

介護保険の施設サービスや短期入所サービスを利用する場合、食費と居住費（滞在費）は介護保険の給付対象外のため、全額自己負担となります。
ただし、以下の認定該当要件をすべて満たしているかたについては、課税状況や資産状況に応じて、食費と居住費（滞在費）が軽減されます。
軽減を受けるためには申請をしていただき、認定により交付された「介護保険負担限度額認定証」を事業者に提示する必要があります。なお、提示がない場合、負担限度額の適用が受けられない場合がありますので、ご注意ください。

対象サービス

施設サービス

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
• 介護老人保健施設
• 介護医療院

居宅サービス

• 短期入所生活介護（ショートステイ）
• 短期入所療養介護（医療型ショートステイ）

（注記1）有料老人ホーム・グループホーム・小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護などは対象外サービスとなります。

（注記2）上記のサービスに該当していても、一部の施設ではご利用できません。詳しくは、ご利用中またはご利用予定の施設へご確認ください。

認定該当要件

1. 住民税非課税世帯（世帯全員が住民税非課税）または、生活保護受給者のかたであること
2. 世帯分離をしている配偶者（事実婚も含む）がいる場合（夫婦のうち、一人が施設に入所している等の理由で住民票を別にしているなど）、そのかたも住民税非課税者であること
3. 預貯金などの額が一定額以下であること（表1を参照してください）

利用者負担段階区分

表1：介護保険負担限度額の預貯金要件

利用者負担段階区分	収入等要件	預貯金等要件
第1段階	住民税非課税世帯で、老齢福祉年金受給者 生活保護受給者	単身：1,000万円以下 夫婦：2,000万円以下
第2段階	住民税非課税世帯で、課税年金収入額＋非課税年金収入額＋その他の合計所得金額（注記1）が80万円以下のかた	単身：650万円以下 夫婦：1,650万円以下
第3段階（1）	住民税非課税世帯で、課税年金収入額＋非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が80万円を超え、120万円以下のかた	単身：550万円以下 夫婦：1,550万円以下
第3段階（2）	住民税非課税世帯で、課税年金収入額＋非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が120万円を超えるかた	単身：500万円以下 夫婦：1,500万円以下

（注記1）その他の合計所得金額とは、合計所得金額から公的年金等に係る雑所得を控除した金額を用います。その他の合計所得金額に給与所得が含まれている場合は、給与所得から最大10万円を控除した金額を用います。

（注記2）第2号被保険者の預貯金額等については、利用者負担段階に関わらず単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下となります。

食費と居住費の費用負担額

表2：食費と居住費の費用負担額

利用者負担段階区分	1日当たりの食費		1日当たりの居住費（滞在費）
	施設サービス	短期入所サービス	多床室	従来型個室	ユニット型 個室的多床室	ユニット型個室
第1段階	300円	300円	0円	550円 （380円）	550円	880円
第2段階	390円	600円	430円	550円 （480円）	550円	880円
第3段階（1）	650円	1,000円	430円	1,370円 （880円）	1,370円	1,370円
第3段階（2）	1,360円	1,300円	430円	1,370円 （880円）	1,370円	1,370円
第4段階 （認定要件対象外）	1,445円	1,445円	437円 （915円）	1,728円 （1,231円）	1,728円	2,066円

（注記1）（）内は介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）と短期入所サービス（ショートステイ）を利用した場合の費用負担額です。
（注記2）第4段階の費用負担額は施設との契約によって決められます。基準費用額（標準的な目安）は上記の金額ですが、具体的な金額は各施設によって異なります。

提出書類

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 同意書
3. 本人及び配偶者が有する資産の金額がわかるもの
   • （1）本人及び配偶者名義の預貯金通帳のうち、次のアからウすべての写し
     • ア.中表紙
     • イ.最終残高が確認できる部分
     • ウ.年金受取口座については、年金が振り込まれていることが分かるような写し
   • （2）投資信託・有価証券などがある場合には銀行や証券会社の口座残高の写し
   • （3）負債がある場合（借入金・住宅ローン）には、借用証書の写し（預貯金額等から差し引きます）
   • （4）現金（タンス預金等）がある場合には自己申告
   • （5）金・銀など、時価評価が容易に把握できる貴金属がある場合には、購入先の銀行等の口座残高の写し

（注記1）（1）（2）（5）についてはウェブサイトの写しも受け付けています。
（注記2）生活保護受給者については、1.2のみ提出してください。

提出先・受付時間

窓口の場合

目黒区総合庁舎2階介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）

• 月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時まで

（祝日と12月29日から1月3日は受け付けていません）

各地域包括支援センター（申請の受付のみ行います）

• 月曜日から金曜日：午前8時30分から午後7時まで
• 土曜日：午前8時30分から午後5時まで

（祝日と12月29日から1月3日は受け付けていません）

郵送の場合

目黒区総合庁舎2階介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）

申請上の注意点

• 申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
• 個人番号の記入がない場合でも、その他の記載内容に問題がなければ申請できます。
• 個人番号が記載されている場合は、番号確認、本人確認を行うため、個人番号等が分かる書類等が必要となります。
• 成年後見人等が本人に代わって申請をする場合は、登記事項証明書の写しが必要になります。
• 介護保険料の滞納による給付制限を受けている方は、負担限度額認定の対象外です。
• 負担限度額認定は年1回更新があります。認定をお持ちの方については、例年6月頃に更新申請のご案内を送付します。
• 申請の結果が不承認の場合でも、世帯構成・所得状況が変化した、預貯金等が基準を下回る等により認定要件を満たした時点で再度申請することができます。

様式

• 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：210KB）
• 同意書（PDF：98KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）（PDF：260KB）
• 通帳等の写し（見本）（PDF：367KB）
• 介護保険負担限度額認定のご案内（令和6年度改正版チラシ）（PDF：245KB）

電子による申請（ぴったりサービス）

マイナンバーカードを利用し、電子による方法（ぴったりサービス）にて、介護保険負担限度額認定申請ができます。

申請に必要なもの

（1）本人又は代理申請者のマイナンバーカード（電子署名時に英数字6桁以上の署名用電子証明書用暗証番号が必要です。）
（2）マイナポータルアプリ
（3）以下①から③のいずれかの電子機器
①スマートフォン
②PCと「ICカードリーダライタ又はスマートフォン」
③タブレットと「ICカードリーダライタ又はスマートフォン」
（4）申請手続きに必要な添付書類（詳細はぴったりサービス内の手続きに関する詳細をご確認ください。）

電子申請の流れ

（1）マイナポータルサイトで申請を行います。

目黒区の「介護保険負担限度額認定申請」のページから申請します。

（2）その他、操作の流れについては下記ページを参考にしてください。

操作の流れ

動作環境等の詳細

○機器の動作環境について
○マイナンバーカードについて
○ICカードリーダライタについて
○マイナポータルアプリのインストール（iPhone）
○マイナポータルアプリのインストール（Android）