介護保険の転送申請書（送付先変更）

目黒区介護保険に関する送付物については、原則的には被保険者本人の住所地（住民登録地）に送付しています。
被保険者本人が入院や施設入所中などにより郵便物を受け取ることができない場合、またはご親族や成年後見人が郵便物を管理する必要がある場合などは、介護保険に関する送付物を住民登録地と別の住所に変更することができます。

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日までを除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

• 目黒区総合庁舎2階　介護保険課介護保険資格・保険料係　窓口（郵送でも受け付けています。）

提出書類

申請に際しては、下記の「介護保険の転送申請書（送付先変更）を希望されるかたへ（PDF）」をご覧いただき、必要書類を提出してください。

1. 介護保険の転送（新規・変更・終了）申請書
2. 被保険者本人および申請者の本人確認書類
3. 成年後見人、保佐人、補助人の場合は、登記事項証明書や審判書の写し

介護保険の転送申請書（送付先変更）を希望されるかたへ（PDF：113KB）

様式

• 介護保険の転送（新規・変更・終了）申請書（記入例）（PDF：712KB）
• 介護保険の転送（新規・変更・終了）申請書（PDF：204KB）

備考

• この申請で変更ができる郵便物は、目黒区介護保険課からの通知・送付物（被保険者証、納付書、認定結果通知書など）のみです。介護保険関係以外の書類は変更できません。
• 申請者は、ご本人またはご家族及び成年後見人等に限定されますのでご注意ください。
• 知人、子の配偶者、ケアマネージャーなどは送付先にすることができません。
• 申請書を提出してから送付先の設定まで時間がかかるため、変更前の住所に書類が送付される場合があります。
• 登録している送付先の変更または、送付先を解除し元の住所地に戻す場合は、改めてお手続き（変更または終了の申請）が必要になります。介護保険の転送申請書と添付書類をご提出ください。