ひとり親家庭等医療助成費支給申請書

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区総合庁舎2階子ども若者課育成給付係窓口

提出方法

直接持参または郵送

使用上の注意

この申請書は、医療証を取り扱わない病院等で受診（調剤を含む）したとき、後日医療費を請求する際にお使いください。この申請書のほかに領収書（原本、必要事項の記載があるもの）が必要です。

提出書類

1. ひとり親家庭等医療助成費支給申請書
2. 領収書原本（次の必要事項が記載されたもの。受診者の氏名・診療年月日・領収金額・保険診療点数・病院の連絡先）

注意

• レシートでは受付できません。
• お届けいただいている健康保険の情報が最新でない場合、受付できないことがあります。詳しくはお問合せください。

様式

• ひとり親家庭等医療助成費支給申請書（PDF：154KB）
• ひとり親家庭等医療助成費支給申請書（記入例）（PDF：207KB）

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