麻薬小売業者免許証返納届

既にお持ちになっている麻薬小売業者免許証の有効期限が満了したとき、または麻薬及び向精神薬取締法第51条第1項（麻薬小売業者免許証の取消し等）の規定により免許を取り消されたときに必要な用紙です。

提出先

総合庁舎6階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

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事項

• 既にお持ちになっている麻薬小売業者免許証の有効期限が満了したとき。
• 麻薬及び向精神薬取締法第51条第1項（麻薬小売業者免許証の取消し等）の規定により免許を取り消されたとき。

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

提出時期

• 既にお持ちの麻薬小売業者免許証の有効期間が満了した場合は、満了後15日以内（1月15日まで）。
• 免許取り消しの場合は、取り消し後15日以内。

手数料

不要

添付書類

• 既にお持ちの麻薬小売業者免許証（原本）
• 誓約書（免許証を亡失した場合）

様式

麻薬小売業者免許証返納届（PDF：65KB）