小規模貯水槽水道変更（廃止）届

受付時間

月曜日から金曜日まで（祝日、12月29日から1月3日を除く）
午前8時30分から午後5時まで

提出先

目黒区保健所生活衛生課環境衛生係窓口
〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号目黒区総合庁舎6階

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記入上の注意

管理者

• 所有者又は管理権原を有する方の住所、氏名を記入してください。
• 法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、法人名又は組合名及び代表者の氏名を記入してください。
• 住所、氏名変更の場合は変更後の住所、氏名を記入してください。
• 押印は必要ありません。

小規模貯水槽水道の名称

• 届け出ている名称を記入してください。
• 名称変更の場合は変更後の名称を記入してください。

小規模貯水槽の所在地

設置場所の住居表示を記入してください。

変更事項

• 変更した事項（住所、氏名、小規模貯水槽水道の名称、構造設備など）を記入してください。廃止の場合は記入不要です。
• 旧、新の欄にそれぞれ変更前、変更後の内容を記入してください。
• 書ききれない場合は別紙でも可です。

変更（廃止）年月日

変更事項のあった年月日（廃止年月日）を記入してください。

添付書類

構造設備の変更については、説明書類

提出部数

提出は1部です。
控えが必要な場合は、2部お持ちください。

様式

小規模貯水槽水道変更（廃止）届（PDF：7KB）