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介護保険サービス事業者の指定・変更・加算等手続きの様式集
介護保険サービス事業所等の指定（更新）を申請するときや、指定内容の変更、加算の取得・取り下げ、事業所の廃止・休止や再開を届け出るときなどの様式は、下記のとおりです。
付表（記載事項）や添付書類は、指定を受けるサービスごとに異なりますので、該当するサービスの申請・届出に係る添付書類一覧や様式の種類等を確認し、必要な書類をご提出ください。
指定申請提出書類一覧と提出書類・チェックリスト
指定を受けるサービスごとに、必要な提出書類が異なります。指定申請書類を提出するときは、指定を受けるサービスの「提出書類・チェックリスト」も一緒に提出してください。
- 地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援指定申請提出書類一覧と提出書類・チェックリスト（エクセル：63KB）
- 介護予防・日常生活支援総合事業指定申請提出書類一覧と提出書類・チェックリスト（エクセル：20KB）
既に指定を受けている事業所が指定更新の申請を行うときは、指定有効期間の満了日が近づいた事業所に、区から指定更新申請手続きのご案内と、指定更新事業所用の「提出書類・チェックリスト」を個別にお送りしますので、その通知を必ずご確認ください（指定更新のときは、このページに掲載している「提出書類・チェックリスト」は使用しないでください）。
変更届出書添付書類一覧
指定を受けているサービスごとに、必要な添付書類が異なります。変更届出書を提出するときは、添付書類一覧の提出は不要です。
申請書等様式
指定（更新）申請書
新規に指定を受けるときと、指定を更新するときとで、使用する申請書様式が違いますのでご注意ください。
- 指定申請書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：30KB）（別紙様式第二号（一））
- 指定更新申請書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：30KB）（別紙様式第二号（二））
- 指定申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：36KB）（別紙様式第三号（四））
- 指定更新申請書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：29KB）（別紙様式第三号（五））
変更届出書
事業所の指定内容に変更があるときに届け出るための様式です。
- 変更届出書（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：24KB）（別紙様式第二号（四））
- 変更届出書（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：23KB）（別紙様式第三号（一））
付表
指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。該当するサービスに応じて、必要なものをお使いください。
加算届
事業所の取得する加算の有無について届け出るための様式です。
- 加算届、体制等状況一覧表及び別紙様式（地域密着型（介護予防）サービス、介護予防支援、居宅介護支援）（エクセル：1,659KB）（令和7年4月1日更新）
- 加算届、体制等状況一覧表及び別紙様式（介護予防・日常生活支援総合事業）（エクセル：217KB）（令和7年4月1日更新）
廃止・休止届出書
事業所の廃止や休止をするときの届出様式です。
再開届出書
休止していた事業所を再開するときの届出様式です。
指定介護予防支援委託（変更）届出書
地域包括支援センターが、指定介護予防支援等の業務の一部を居宅介護支援事業所に委託するときに、その委託先等について区に届け出る様式です。
指定（更新）申請、変更届、加算届等に係る添付書類様式
標準様式
厚生労働省の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。
参考様式
目黒区の定める様式です。指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要なものをお使いください。
お問い合わせ
介護保険課 介護事業者指定係
電話：03-5722-8701
ファクス：03-5722-9716