償還払い化による介護給付費支給申請

償還払い化とは

保険料を一定期間滞納すると、介護保険法に基づき給付制限が行われます。制限がかかると介護サービスの利用料がいったん全額自己負担となったり（支払方法の変更）、負担割合が引き上がったり（給付額の減額）します。給付制限については以下も参照してください。

介護保険料を滞納すると

支払方法の変更が適用されると、介護サービスの利用料を全額支払った後に保険者（区）に申請することで、自己負担分（1割、2割または3割）を除いた介護給付費分（9割、8割または7割）を保険者（区）から支給します。これを償還払いと言います。手続の詳細については以下をご覧ください。

提出先・受付時間

窓口の場合

目黒区総合庁舎2階介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）

月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時まで

（祝日と12月29日から1月3日は受け付けていません）

郵送の場合

目黒区総合庁舎介護保険課介護保険給付係（〒153-8573目黒区上目黒二丁目19番15号）宛て

提出書類

（1）申請書

以下の様式の申請書をお使いください。なお、申請者は、ご家族のかた等が提出される場合を含めて、原則として被保険者本人です。

（2）領収書（原本）

サービス提供事業者が発行します。必ず保険対象費用総額（10割額）の記載をお願いします。

（3）サービス提供証明書

サービス提供事業者が発行します。以下の様式見本を参考にしてください。介護給付費明細書をサービス提供証明書と書き換えても構いません。

様式

• 償還払支給申請書（PDF：107KB）
• 償還払支給申請書（記入例）（PDF：149KB）
• サービス提供証明書（様式見本）（PDF：270KB）

備考

• 支払方法は、金融機関口座への振込みに限ります。被保険者本人名義の口座が原則で、ご家族等の口座に振込みを要する場合には別途「委任状」等が必要となりますので、以下のお問い合わせ先までご相談ください。
• 保険給付の支払いは、一部のサービスを除き、「現物給付」（サービス利用時に1割、2割または3割を利用者が負担して、残りの9割、8割または7割を保険給付として保険者（区）から直接事業者に支払う。）によることが原則です。
  「償還払い」による保険給付の支給申請はあくまでも例外的措置になりますので、詳細については、以下のお問い合わせ先までご相談ください。