資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

 

マイナ保険証を紛失した場合や、資格確認書に限度額区分を新たに記載したい場合はこちらの様式を使用します。

申請事由

マイナンバーカードが手元にない場合等

• マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードがお手元にない
• マイナンバーカードを返納する予定である
• マイナンバーカードでの受診が困難である（介助者等の第三者が本人に同行する等）

これらの事由に該当する場合、申請のうえ、資格確認書を交付いたします（お手元に有効な保険証または資格確認書がある場合は交付しません）。

限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証に代わるものがほしい

令和6年12月2日以降、「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」の新規交付は終了となったため、マイナ保険証をお持ちでないかたは、申請いただくことで限度額区分を記載した「資格確認書」の交付を受けることができます。

マイナ保険証をお持ちのかたは、マイナ保険証を医療機関などに提示することにより、外来診療・入院ともに、保険適用の医療費窓口負担があらかじめ自己負担限度額までとなりますのでこちらの申請は不要です。

なお、発行対象であるかはこちらの自己負担限度額等の適用区分（PDF：345KB）についてをご覧ください。

提出先

総合庁舎1階国保年金課後期高齢者医療係

申請時の注意

• 申請書記入例の通りにご記入ください。
• 郵送で申請をする場合は申請書および本人確認書類の写しが必要です。
• 代理のかたが申請をする場合は委任状が必要です。

提出書類

資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF：264KB）

委任状（PDF：51KB）（本人以外が申請をする場合）

備考

• 区役所窓口で受け取ることもできます。その際は、資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書に記載されているご本人確認資料（原本）のいずれかをお持ちください。
• 窓口の受付時間は、月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時までです。

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目黒区総合庁舎