資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

 

資格確認書に所得区分（限度区分）を新たに記載したい場合や、健康保険証の利用登録がされたマイナンバーカード（マイナ保険証）を紛失した場合などは、こちらの申請が必要です。

申請事由

すでに資格確認書の交付を受けているが、任意記載事項についても記載したい

• 自己負担限度額等の適用区分

令和6年12月2日以降、「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」の新規交付は終了となったため、申請いただくことで所得区分（限度区分）を記載した「資格確認書」の交付を受けることができます。

なお、所得区分（限度区分）についてはこちらの自己負担限度額等の適用区分（PDF：302KB）についてをご覧ください。

マイナ保険証をお持ちのかたは、マイナ保険証で受診することにより、保険適用の医療費窓口負担があらかじめ自己負担限度額までとなりますので、こちらの申請は不要です。

• 特定疾病区分

「特定疾病療養受療証」の交付を受けているかたで、資格確認書にその区分を記載したい場合は申請してください。

マイナ保険証をお持ちのかたは、マイナ保険証での受診時に特定疾病区分の表示に同意することで、特定疾病療養の適用を受けることができますので、こちらの申請は不要です。

マイナ保険証が手元にない場合等

• マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードがお手元にない
• マイナンバーカードを返納する予定である
• マイナンバーカードでの受診が困難である（介助者等の第三者が本人に同行する等）

これらの事由に該当する場合、申請のうえ、資格確認書を交付いたします（お手元に有効な資格確認書がある場合、申請は不要です）。

窓口受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時までです。

提出先

国保年金課後期高齢者医療係

提出書類

1. 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
2. 申請者本人の本人確認書類の写し
3. 委任状または被保険者本人の本人確認書類の写し（被保険者が申請者の場合は不要）

区役所窓口で申請する場合は、本人確認書類の原本をお持ちください。

様式

• 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF：276KB）
• 委任状（PDF：51KB）

本人確認書類（いずれか1点）

• 運転免許証
• マイナンバーカード
• パスポート
• 在留カード
• 身体障害者手帳
• その他官公署が発行する写真付き証明書

（注記1）本人確認書類は有効期限内のものであり、氏名・生年月日・住所の3点が確認できるものが必要です。

本人確認書類（いずれか2点以上）

• 官公署が発行する写真付きではない証明書
• 資格確認書
• 介護保険証
• 年金証書
• その他官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知等

（注記1）本人確認書類は有効期限内のものであり、氏名・生年月日・住所の3点が確認できるものが必要です。

地図で探す

目黒区総合庁舎