後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書

以下の場合、後期高齢者医療関係の送付物を住民票上の住所とは異なる住所に送ることができます。

• ご本人が入院中や施設入所中で、後期高齢者医療係からの郵便物が受け取れないとき。
• ご家族、ご親族、成年後見人が書類を管理する必要性があるとき。等

郵送で申請することもできます。

すでに送付先が登録されている場合、送付先の解除または変更が必要となります。申請前に一度お電話にてお問い合わせください。

窓口受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

国保年金課後期高齢者医療係

提出書類

1. 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書
2. 本人および送付先依頼者の本人確認書類の写し（注記1）
3. 登記事項証明書や審判書の写し

（注記1）成年後見人等が申請する場合、2は不要です。

区役所窓口で申請する場合は、本人確認書類の原本をお持ちください。

様式

• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書案内（PDF：145KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（新規・変更）（PDF：212KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先解除依頼書（PDF：189KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（記入例）（PDF：464KB）

本人確認書類（いずれか1点）

• 運転免許証
• マイナンバーカード
• パスポート
• 在留カード
• 身体障害者手帳
• その他官公署が発行する写真付き証明書

（注記1）本人確認書類は有効期限内のものであり、氏名・生年月日・住所の3点が確認できるものが必要です。

本人確認書類（いずれか2点以上）

• 官公署が発行する写真付きではない証明書
• 資格確認書
• 介護保険証
• 年金証書
• その他官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知等

（注記1）本人確認書類は有効期限内のものであり、氏名・生年月日・住所の3点が確認できるものが必要です。