後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書

以下の場合、後期高齢者医療関係の送付物を現在登録の住所と別の住所に送ることができます。

• ご本人が入院中や施設入所中で、後期高齢者医療係からの郵便物が受け取れないとき。
• ご家族、ご親族、成年後見人が書類管理する必要性があるとき。等

郵送で申請することもできます。

すでに送付先が登録されている場合送付先の解除または変更が必要となります。申請前に一度お電話にてお問い合わせください。

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時まで

提出先

総合庁舎1階国保年金課後期高齢者医療係窓口

申請時の注意

• 申請をされる前にお電話にてお問い合わせください。
• 申請書の記入例通りにご記入ください。
• 郵送で申請をする場合は申請書および本人の確認書類が必要です。
• 申請者が本人以外の方が申請をする場合は申請者の方の確認書類が必要です。

提出書類

• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書
• ご本人および送付先宛名人の身分確認資料（運転免許証、マイナンバーカード、身体障害者手帳、パスポート等）の写し
• 登記事項証明書や審判書の写し

 

• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書案内（PDF：148KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（新規・変更）（PDF：257KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先解除依頼書（PDF：255KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（記入例）（PDF：464KB）

備考

• 区役所窓口で申請をすることができます。その際は、ご本人確認資料（原本）をお持ちください。
• 窓口の受付時間は、月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）午前8時30分から午後5時までです。