後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療被保険者証または資格確認書を紛失・汚損したときは、申請により資格確認書を交付することができます。（令和6年12月1日をもって保険証の発行は終了いたしました。）申請事由をご確認ください。

郵送で申請をすることができます。再交付は無料です。

申請事由

• 保険証を紛失、汚損した
• 資格確認書を紛失、汚損した
• 限度額適用認定証を紛失、汚損した
• 限度額適用・標準負担額減額認定証を紛失、汚損した
• 特定疾病療養費受療証を紛失、汚損した

受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時まで

申請方法

• 郵送申請

国保年金課後期高齢者医療係窓口あてお送りください。

• 窓口申請

1. 目黒区総合庁舎1階国保年金課後期高齢者医療係窓口
2. 各地区サービス事務所窓口
   各地区サービス事務所では窓口交付はしていません。申請書の受付のみです

• オンライン申請

後期高齢者医療再交付申請（オンライン）

 

提出書類等

後期高齢者医療再交付申請書と本人確認書類が必要です。本人確認書類、代理のかたの確認書類はともに有効期限内のものが必要となります。

後期高齢者医療再交付申請書（PDF：182KB）

 

窓口交付時の本人確認書類（いずれか一点）

• 運転免許証
• マイナンバーカード
• パスポート
• 在留カード
• 身体障害者手帳
• 写真付き住民基本台帳カード
• その他官公署が発行する写真付き証明書

窓口交付時の本人確認書類（いずれか二点以上）

• 官公署が発行する写真付きではない証明書
• 健康保険証
• 資格確認書
• 介護保険証
• 年金手帳
• その他官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知等

代理のかたの場合

代理のかたが窓口で申請、交付を受けるには、本人確認書類と代理のかたの確認書類（本人確認書類に準ずる）が必要です。

備考

郵送申請、各地区サービス事務所への申請の場合は、ご本人の住民登録の住所にお送りいたします。
住民登録の住所以外に送る場合には、「送付先変更依頼書」が必要です。

地図で探す

目黒区総合庁舎、各地区サービス事務所