後期高齢者医療再交付申請書

後期高齢者医療資格確認書や特定疾病療養受療証を紛失・汚損したときは、申請により再交付することができます。申請事由をご確認ください。

郵送やオンラインでも申請をすることができます。再交付は無料です。

申請事由

• 資格確認書を紛失、汚損した
• 特定疾病療養受療証を紛失、汚損した

窓口受付時間

月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時まで

申請方法と申請先

• 郵送申請

国保年金課後期高齢者医療係あてに後期高齢者医療再交付申請書をお送りください。

後期高齢者医療再交付申請書（PDF：186KB）

• 窓口申請

1. 総合庁舎1階国保年金課後期高齢者医療係窓口
   窓口交付を希望する場合は、窓口交付をご確認ください。
2. 各地区サービス事務所窓口（東部地区サービス事務所は除く）
   各地区サービス事務所では窓口交付はしていません。申請書の受付のみです。

• オンライン申請

後期高齢者医療再交付申請（オンライン）

 窓口交付

窓口での交付を希望する場合は、国保年金課後期高齢者医療係窓口に、後期高齢者医療再交付申請書を提出してください。

窓口交付の場合は本人確認書類の原本の提示が必要です。本人確認書類は有効期限内のものであり、氏名・生年月日・住所の3点が確認できるものが必要となります。

本人確認書類（いずれか1点）

• 運転免許証
• マイナンバーカード
• パスポート
• 在留カード
• 身体障害者手帳
• その他官公署が発行する写真付き証明書

本人確認書類（いずれか2点以上）

• 官公署が発行する写真付きではない証明書
• 資格確認書
• 介護保険証
• 年金証書
• その他官公署から発行・発給された個人識別事項の記載がある通知等

代理人が窓口交付を希望する場合

代理のかたが窓口で交付を受ける場合は、以下のいずれかをお持ちください。

• 委任状と代理人の本人確認書類
  委任状（PDF：51KB）
• 被保険者本人と代理人の本人確認書類

備考

郵送申請、オンライン申請、各地区サービス事務所への申請の場合は、ご本人の住民登録の住所にお送りいたします。
住民登録の住所以外に送る場合には、「送付先変更依頼書」の提出が必要です。

地図で探す

目黒区総合庁舎、各地区サービス事務所