自己負担限度額と高額療養費等（後期高齢者医療制度）

 

1か月の自己負担限度額

医療機関にかかるときの自己負担割合は、保険適用の医療費の1割、2割、3割です。

自己負担割合は、毎年8月1日に世帯内の被保険者の前年の所得等により世帯単位で判定します。
また、世帯の被保険者の状況や課税所得が変更になった場合は、再判定をしています。
判定基準は、下記のとおりです。
自己負担割合は、「3割負担に該当するか」を判定した後に、「1割負担または2割負担のどちらになるか」を判定します。

所得区分	負担割合	判定基準	外来（個人ごと）の自己負担限度額	外来＋入院（世帯ごと）の自己負担限度額
現役並み所得3	3割	住民税課税所得が690万円以上の被保険者およびそのかたと同一世帯の被保険者	252,600円＋（10割分の医療費-842,000円）×1パーセント （多数回該当は140,100円補足2参照）
現役並み所得2		住民税課税所得が380万円以上690万円未満の被保険者およびそのかたと同一世帯の被保険者	167,400円＋（10割分の医療費-558,000円）×1パーセント （多数回該当は93,000円補足2参照）
現役並み所得1		住民税課税所得が145万円以上380万円未満の被保険者およびそのかたと同一世帯の被保険者	80,100円＋（10割分の医療費-267,000円）×1パーセント （多数回該当は44,400円補足2参照）
一般2	2割	以下のアイの両方に該当するかた ア同じ世帯の被保険者の中に住民税課税所得が28万円以上145万円未満のかたがいる イ「年金収入」と「その他の合計所得金額」の合計額が200万円以上（同一世帯に被保険者が2人以上の場合は合計320万円以上）	令和7年9月診療分まで 6,000円+（10割分の医療費ー30,000円）×10パーセント または 18,000円 いずれか低い方 （年間144,000円が上限補足1参照）   令和7年10月診療分から 18,000円 （年間144,000円が上限補足1参照）	57,600円 （多数回該当は44,400円補足2参照）
一般1	1割	同じ世帯の被保険者全員の住民税課税所得が、いずれも28万円未満のかた または一般2のアに該当するがイには該当しないかた	18,000円 （年間144,000円が上限補足1参照）	57,600円 （多数回該当は44,400円補足2参照）
区分2		住民税非課税世帯であり、区分1に該当しないかた	8,000円	24,600円
区分1		住民税非課税世帯であり、世帯全員の所得が0円のかた（公的年金収入は806,700円以下）、給与収入は給与所得控除後さらに10万円を控除し計算）	8,000円	15,000円

• （補足1）
  計算期間1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）のうち、基準日時点（計算期間の末日）で一般区分または住民税非課税区分である被保険者について、一般区分または住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額（月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額）を合算し、144,000円を超える場合にその超える分を支給します。
• （補足2）
  過去12か月間に、高額療養費の支給が3回あった場合の4回目以降から適用になる限度額（多数回該当）。ただし、「外来（個人ごと）の自己負担限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。なお、現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来＋入院（世帯ごと）の自己負担限度額」に該当した場合も、多数回該当の回数に含みます。
• （補足3）
  次の場合には申請し認定されると、申請日の翌月1日から3割負担の対象外となり自己負担割合が2割または1割になります。
  
  （1）世帯に被保険者が一人の場合は、収入額が383万円未満。ただし、383万円以上でも同じ世帯内に70歳から74歳のかたがいる場合は、そのかたとの収入合計額が520万円未満
  （2）世帯に被保険者が二人以上の場合は、被保険者の収入合計額が520万円未満
  
  原則申請が必要ですが、対象のかたの収入額をすべて確認できる場合は、申請は不要となります。住民税を課税する市区町村が目黒区ではない場合等で確認できない場合は申請が必要となるため、対象と思われるかたには申請をご案内します。
• （補足4）
  住民税非課税世帯のかたは、1割負担となります

詳細については下記をご覧ください。
自己負担割合の判定ができるフローチャートも確認できます。

東京いきいきネット「自己負担割合」

医療費が高額になるとき（高額療養費等）

高額療養費とは

病気やケガで医療機関等にかかり、医療費が高額になって、1か月の医療費の一部負担金が下表（1か月の自己負担限度額）の自己負担限度額を超えたとき、超えた金額が申請により支給されます。

複数の医療機関等で支払った場合は東京都後期高齢者医療広域連合が月単位で集計し、自己負担限度額を超えた場合に高額療養費として支給いたします。

自己負担限度額の適用について

令和6年12月2日以降、「限度額適用・標準負担額減額認定証」及び「限度額適用認定証」の新規交付は終了となったため、マイナ保険証で受診するか、所得区分（限度区分）を記載した「資格確認書」を提示することで、医療機関への支払いが自己負担限度額までになります。

「資格確認書」に所得区分（限度区分）を記載するためには申請が必要です。申請については以下のリンクからご覧ください。

資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書