高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書

目黒区内で高度管理医療機器等販売業・貸与業を新たに始める場合に必要な申請書です。

提出先

目黒区総合庁舎6階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

事項

高度管理医療機器等販売業・貸与業を始める場合

提出部数

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

提出時期

事前

手数料

現金34,100円

添付書類

1. 平面図
2. 申請者が法人の場合は、6か月以内に発行された、法人の登記事項証明書
3. 証書
4. 営業管理者が施行規則第162条第1項各号又は第2項各号の要件を満たすことを証する書類

証書（薬局等）

備考

許可証の郵送を希望される場合は、申請時にあて先を記入したレターパックプラス（赤）又は簡易書留の郵送料分の切手を貼付した角2号サイズの封筒をご持参ください。後日、郵送いたします。

様式

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書（PDF：137KB）

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東京都保健医療局健康安全部薬務課