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高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証再交付申請書

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証を破り、汚し又は失った場合の再交付手続きです。

提出先

総合庁舎6階　目黒区保健所生活衛生課医薬係

許可証を破り、汚し又は失った場合

1部（控えを希望される方は、事前にコピーをご用意ください）

現金3,400円

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可証を破り、又は汚したため許可証再交付申請をするときは、破り又は汚した許可証

紛失の場合、申請前に再度所在を確認してください。
再交付後の新しい許可証は後日交付されます。新しい許可証の郵送を希望される場合は、申請時にあて先を記入したレターパックプラス（赤）又は簡易書留の郵送料分の切手を貼付した角2号サイズの封筒をご持参ください。後日、郵送いたします。
再交付後、失った許可証を発見した場合は、直ちに許可証返納届に当該許可証を添付して提出してください。