乳幼児・子ども・高校生等医療証再交付申請書

紛失、破損などにより、乳幼児・子ども・高校生等医療証の再交付を受けるときの申請用紙です。

なお、下記リンクからオンラインでもお手続きができます。

子ども医療証再交付申請フォーム

必要書類

乳幼児・子ども・高校生等医療証再交付申請書

乳幼児・子ども・高校生等医療証再交付申請書（PDF：82KB）

手続きするかたの本人確認書類

顔写真付きのものは1点

• マイナンバーカード
• 住民基本台帳カード（顔写真付き）
• 運転免許証
• パスポート
• 障害者手帳
• 在留カード
• 官公署が発行した書類で、氏名と生年月日または氏名と住所が記載され、本人の顔写真があるものなど

顔写真が付いていないものは2点

• 有効期限内の健康保険証、資格確認書
• 住民基本台帳カード（顔写真なし）
• 年金手帳
• 児童扶養手当証書
• キャッシュカード
• 診察券
• 氏名と生年月日または氏名と住所が記載され、本人の顔写真がないものなど

郵送申請の場合は本人確認書類のコピーを同封してください。

委任状（該当する場合のみ）

お子さんと別世帯のかたが来庁する場合に必要です。同じ住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別である場合は、委任状が必要です。詳しくは、「委任状（児童手当、乳幼児・子ども・高校生等医療証）」をご覧ください。

提出先

来庁する場合

次のいずれかの窓口へ提出してください。

• 目黒区総合庁舎2階子ども若者課児童手当・医療証係
• 各地区サービス事務所（東部を除く。）

地図で探す

目黒区マップ

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郵送する場合

次の宛先へ郵送してください。

郵便番号153-8573

東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

目黒区子ども若者課児童手当・医療証係あて

受付時間

• 郵送：随時受付
• 窓口：月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時まで