乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書

出生、転入などにより、新しく乳幼児・子ども・高校生等医療証の交付を受けるときの申請用紙です。
必要書類や申請方法の詳細は、「医療証の交付を受けるには」のページをご覧ください。

また、乳幼児・子ども・高校生等医療証の制度については、「子ども医療費助成制度とは」のページをご覧ください。

なお、下記リンクからオンラインでもお手続きができます。

子ども医療証新規申請フォーム

様式

• 乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書（PDF：497KB）
• 乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書（記入例）（PDF：825KB）

提出先

来庁する場合

次のいずれかの窓口へ提出してください。

• 目黒区総合庁舎2階子ども若者課児童手当・医療証係
• 各地区サービス事務所（東部を除く。）

地図で探す

「目黒区マップ」

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郵送する場合

次の宛先へ郵送してください。

郵便番号153-8573

東京都目黒区上目黒二丁目19番15号

目黒区子ども若者課児童手当・医療証係あて

受付時間

• 郵送：随時受付
• 窓口：月曜日から金曜日（祝日、12月29日から1月3日を除く）の午前8時30分から午後5時まで