子ども医療証に関するオンライン申請（LoGoフォーム）

下記に該当する場合は、オンライン申請が可能です。ご自宅や外出先でもすぐに申請ができます。

ぜひ、ご利用ください。

新規申請フォーム（出生・転入等）

下記に該当する場合は、リンクからご申請ください。

• お子さんが生まれたとき（出生）
• 目黒区外から転入したとき
• 医療証の申請をまだしていないとき

（注記）兄弟・姉妹で申請の必要がある場合は、お子さん（受給対象者）ごとに申請が必要です。

子ども医療証新規申請フォーム

認定後、お子さん（受給対象者）の住所あてに医療証を発送します。

変更申請フォーム（住所変更・保険変更・保護者変更等）

下記に該当する場合は、リンクからご申請ください。

• 目黒区内で住所が変わったとき（目黒区内でお引越しされたとき）
• 加入している健康保険組合を変更したとき・健康保険情報（有効期限内の健康保険証やマイナ保険証、「資格確認書」）の記号や番号が変わったとき（注記1）
• 保護者やお子さん（受給対象者）の氏名が変わったとき
• 医療証の保護者が別のかたに変わったとき

複数の変更事項がある場合でも一括で申請ができます。（注記2）

子ども医療証変更申請フォーム

申請事項を確認後、お子さん（受給対象者）の住所あてに変更後の医療証を発送します。

（注記1）保険変更のみのご申請の場合は、医療証の発行はありません。お手元にある医療証をそのままご使用ください。

（注記2）兄弟・姉妹で変更のある場合は、お子さん（受給対象者）ごとに申請が必要です。

 

再交付申請フォーム（紛失・破損など）

下記に該当する場合は、リンクからご申請ください。

• 医療証を紛失・破損・汚損・盗難などで使用できなくなったとき

（注記）兄弟・姉妹で再交付をご希望の場合は、お子さん（受給対象者）ごとに申請が必要です。

子ども医療証再交付申請フォーム

申請事項を確認後、お子さん（受給対象者）の住所あてに医療証を発送します。

健康保険証等画像提出フォーム（新規申請済のかたのみ）

こちらは「新規申請フォーム」または窓口等で「乳幼児・子ども・高校生等医療証交付申請書」を提出されたかたのうち、申請時にお子さん（受給対象者）の健康保険情報がなく、後日提出される場合のフォームです。

子どもの健康保険証等画像追加提出専用フォーム

必ず、お子さん（受給対象者）の健康保険情報証明書類（下記のうちいずれか1点）の画像をご用意のうえご申請ください。認定後、お子さん（受給対象者）の住所あてに医療証を発送します。

健康保険情報証明書類

• 有効期限内の健康保険証
• 資格確認書
• マイナポータルから確認できる健康保険の資格情報画面（クリックすると確認方法を説明するマイナポータルのWEBサイトが開きます）

なお、健康保険情報の記載がないため、マイナンバーカードの画像・コピーでは医療証を発行できません。

下記必要項目がすべて記載されているものが必要となります。

マイナポータル上に表示されている資格情報画面をご提出される場合は、画面のスクリーンショットをご提出ください。スクリーンショットの画像が2枚にわたる場合は2枚ともご提出ください。マイナポータル上で「端末に保存」をクリックしてダウンロードしたPDFファイルでは、上記必要項目の一部が記載されていませんので、医療証が発行できません。

ご申請にあたりご注意いただきたいこと

ご申請後、入力されたメールアドレス宛に受付完了メールを自動的にお送りします。
ドメイン指定受信を設定されているかたは、「@logoform.jp」を受信できるよう指定してください。